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鹿児島県医療機器協会
正会員申込書
この度は、鹿児島県医療機器協会へ多大なご協力、ご支援を受け賜り誠に
ありがとうございます。
つきましては、下記へのご記入を宜しくお願い致します。
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の項目は全てご記入ください。
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■申込者
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ふりがな
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氏名
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■施設代表者
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ふりがな
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氏名
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■施設連絡先
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郵便番号
〒
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住所
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電話番号
（半角数字入力、"-"は入力しない。）
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FAX番号
（半角数字入力、"-"は入力しない。）
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メールアドレス
（半角英数入力）
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メールアドレス
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（確認用）
（半角英数入力）
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■施設名及び所属部課
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ふりがな
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施設名
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営業所名
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■現正会員推薦者氏名(２名)
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推薦者1（会社名）
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推薦者1会
（氏名）
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推薦者2（会社名）
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推薦者1会
（氏名）
※協会員，協議の後、今後の手続きの御連絡を致しますので、ご了承ください。
→確認画面へ